一番町健診クリニック
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ご予約内容を確認後折り返し担当者より、2診療日以内にメールまたは電話にて日程等を調整させて頂きます。
(受付完了の自動配信メールとは別に、後ほどご連絡いたします。)

※ 健康保険証の番号入力欄がございます。お手元に健康保険証をご用意ください。
※ このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。
※ お申込みコースとオプション内容によっては、ご選択された日程でのご予約が出来ない場合がございます。
※ お急ぎの場合は 022-217-6678にお電話ください。

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必須事項をご入力の上、送信ください。

    • ご希望の検診日

      申込日の2週間先以降の日付をご入力ください。

    • 例）健診　太郎　※姓と名の間はスペースを入れてください。

    • 例）ケンシン　タロウ　※姓と名の間はスペースを入れてください。

    • 例）kenshintarou@morisanho.or.jp ※半角で入力してください。

    • 性別

    • 年 月 日

    • 郵便番号：

      都道府県：

      市区町村以降の住所：

      ※ 建物名、部屋番号がある場合は、必ずご入力ください

    • 電話番号

      ご自宅電話番号）市外局番含む 022-217-6678

      携帯番号）‘-’ハイフン含む 090-○○○-○○○○


    • 健康保険証の番号

      入力例

      ※ 記号箇所が空欄の保険証をお持ちの方は - (ハイフン)をご入力ください。

      2 続柄

      本人家族

    • 勤務先

      健康保険組合や勤務先からのお申込みの際はご入力下さい。

    • オプションメニュー

      ・オプション検査をご希望の方はこちらからお申込みができます。(複数選択可)

      詳細は、折り返しご連絡の際にお伺いいたします。

      オプション健診の詳細はこちら

      ・胃部X線検査から胃内視鏡検査、経鼻内視鏡検査への変更をご希望の方はこちらからお申込みができます。

      ご契約内容により、差額が異なります。また、胃部内視鏡検査へ変更できない場合がございますので、ご了承ください。


    個人情報の取扱いについて

    一般財団法人 杜の都産業保健会は、お客様からご提供いただく氏名・性別・生年月日等の個人情報を適切に管理するため個人情報マネジメントシステムを確立して運用しております。皆様に安心して健康診断・健康指導をご利用していただけるよう、個人情報の取り扱いを以下のように定め安全に管理させていただきますので個人情報の提供にご同意願います。

    以下にお示しする個人情報についてご理解しがたいものがある場合は、あらかじめ皆様へご説明させていただきます。

    特にお申し出がない場合は皆様にご同意いただいたものとさせていただきます。

    ■利用目的

    • １．健康診断、診察、精密検査等のサービスのため

    • ２．健診事務、医療保険事務のため

    • ３．医療提供として他の医療機関等と連携をはかり他の医療機関等からの照会への回答をするため、また外部の専門医師等の意見・助言を求めるため必要な情報の提供を行ないます。

    ■個人情報の委託・提供

    • 1.健診の一部の検査業務等を外部委託提携先へ委託する場合があります。その場合はあらかじめ委託提携先について評価し、個人情報保護体制が一定の水準に達していると認められた機関等へ委託いたします。

    • ２．医療保険者、事業主等からの依頼を受けて健診を行った場合、ご本人へ結果通知する他に医療保険者、事業主等へ健診結果報告を行ないます。

    • ３．「高齢者の医療の確保に関する法律」に従い、特定健康審査・特定保健指導を実施する場合は医療保険者へ必要な情報の提供を行ないます。

    • ４．医療提供として他の医療機関等と連携をはかり他の医療機関からの照会への回答をするため、また外部の専門医師等の意見・助言を求めるために必要な情報の提供を行ないます。

    ■個人情報の開示・訂正等

    「開示対象個人情報」についての開示、訂正等または個人情報の苦情・相談など個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは下記で承ります。

    制定日　平成２１年３月１日

    改定日　平成２６年９月１日

    一般財団法人　杜の都産業保健会

    理事長　山田 章吾

    個人情報保護管理者　鎌倉 克行

    上記個人情報利用目的等の取り扱いについてご同意いただけない場合は、健診内容を変更していただくか、健診・診療をご受診いただけないことがあります。

    【お問い合わせ・ご質問は下記コールセンターまでご連絡ください】

    杜の都産業産業保健会コールセンター　電話022-217-6678　FAX022-217-6568

    受付時間：月曜日～金曜日（祝祭日および当会休日日を除く）

    午前８時30分～午後5時　土曜日　午前8時30分～午前11時30分



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